刑事自诉案件反诉状

反诉人（本诉被告人）：

    姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人（本诉自诉人）：

    姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求：

事实与理由：

    被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和地址：

    如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。

    此致

××人民法院

反诉人：       

代书人：       

年  月  日      

附：本反诉状副本××份。 （纸张规格A4）