刑事附带民事诉状

原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。

被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄、工作单位、住址等。

案由：被告人被控告的罪名

诉讼请求：

    1． 追究刑事责任

    2． 要求民事赔偿

事实与理由：

证据和证据来源，证人姓名和住所：

    此致

×××人民法院

原告人：       

代书人：       

年  月  日      

附：本诉状副本××份 （纸张规格A4）